姓 名

性别

学校

照

片

（1寸彩照）

身份证号码

学  籍  号

班      级

因 病

（伤）

免测项目

计60%成绩

1.

2.

原因：

学生或家长签字：

班主任签字：

学校意见

学校（盖章）

                      年    月    日

县市区教育局审核意见

                      签章

                      年   月   日

证明粘帖处：

注:申请免考考生务必于本校考试的当日带好《测试证》、申请表、体检表、残疾证原件，由学校组织随其他考生到考试现场接受核查,否则按照不符合免试条件办理;本表存入初中结业生升学考试档案。